существует ли опасность рецидива?

[LOT]

Здравствуйте!
У меня такой вопрос - если операция по удалению гинекомастии успешно проведена, существует ли опасность рецидива? Если да, то в каких случаях?

[doctor]

Здравствуйте.

Очень хороший вопрос Вы задаете.
Дело в том, что в редких случаях идеальный результат выполненной операции может омрачиться рецидивом.
Связано это с тем, что технически невозможно удалить всю железистую ткань, чувствительную к гормональному воздействию. Например, протоки сосков, которые чувствительны к пролактину. Как Вы понимаете, соски всегда остаются, их никто не удаляет. В случае высокого пролактина на фоне травмы, которой, по сути, является операция (пусковой фактор) может состояться прогрессия эпителия сосков и рецидив гинекомастии. Кроме того, выделить всю железистую ткань, отделив ее от ареолы соска изнутри, технически невозможно. Остаются клетки, чувствительные к эстрадиолу, и в случае его повышения (как существующего, так и за счет применения препаратов тестостерона), возможен вторичный рост на фоне травматического воздействия операции, как пускового фактора.

Аналогией может быть первичный рост односторонней гинекомастии у мужчины с относительным повышением эстрадиола и пролактина после травмы соска. Эта травма запускает рост рудиментарной грудной железы. Точно также дело обстоит и с операцией, приводящей к отеку остатков удаленной ткани, которая может начать свой рост на фоне повышенных гормонов. Таким образом, важным условием для развития рецидива является повышение гормонов - эстрадиола и пролактина.

Вы можете удивиться, но за рубежом во время операций по удалению гинекомастии принято оставлять часть железы для профилактики западения сосков. Это может показаться хирургическим безумием, но в авторитетных изданиях, например Grabb and Smith's Plastic Surgery, Sixth Edition by Charles H. Thorne в главе 6 на странице 618 черным по белому написано: "After the incision is made, a cuff of tissue 1 to 1.5 cm in thickness is left directly under the nipple areola complex. This maneuver prevents postoperative nipple areola depression and adherence of the nipple areola to the chest wall (Fig. 61.2B). It is always better to leave more tissue than less under the nipple areola." Перевожу: "После того, как сделан разрез, оставляется слой железистой ткани толщиной от 1 до 1.5 см прямо под ареолой соска. Этот прием позволяет предотвратить западение соска и приращение его к грудной стенке. Всегда лучше оставить больше ткани, чем меньше под ареолой соска". Эта же техника описана во многих солидных иностранных медицинских изданиях. Получается, что хирурги заведомо оставляют субстрат для рецидива. В случае повышения эстрадиола или пролактина рецидив у такого пациента неизбежен. Конечно, ни один пластический хирург не обследует своего пациента на гормоны, поскольку не разбирается ни в эндокринологии, ни в андрологии. К сожалению, эта техника часто используется как простая методика во многих отечественных клиниках.

Я специально изучал этот вопрос и несколько лет назад разработал технику формирования площадки из жировой клетчатки под ареолой соска. Эта методика позволяет почти на 100% удалить всю железу, не опасаясь западения соска. Этот способ также позволяет во многих случаях избежать рецидива. Но все же, на фоне повышения пролактина и эстрадиола рецидив возможен. В прошлом году я выполнил около 300 операций по удалению гинекомастий и липомастий. В 7 случаях в период от 2 до 6 месяцев наблюдался частичный рецидив. У всех пациентов оказался высоким пролактин или эстрадиол.

В настоящее время мы всем нашим пациентам кроме анализов перед операцией предлагаем пройти гормональное обследование, а именно исследовать уровни тестостерона, эстрадиола и пролактина. В случае даже минимального повышения гормонов после операции всем пациентам я назначаю индивидуальное лечение на 2-3 месяца для профилактики рецидива, таким образом он становится невозможным. В некоторых случаях используются растительные препараты. Во всех случаях используются коллагеновые гели, что способствует лучшему формированию послеоперационного рубца.

Если Вы собираетесь оперироваться у нас, пожалуйста, сделайте анализ на гормоны в любой лаборатории.

[LOT]

Большое спасибо за ответ, Руслан Юрьевич!
Да, прооперироваться я хочу именно у Вас.
Но вот конкретно в моей ситуации - при гипогонадизме - будет ли лечение препаратами тестостерона уже после операции являться дополнительным фактором риска, или же, отслеживая уровни эстрадиола и пролактина можно все таки не допустить рецидива?
Есть ли возможность сдать кровь на анализ непосредственно в Вашей клинике?

[doctor]

Здравствуйте.

Вы все правильно представляете.
Лечение препаратами тестостерона Вам показано. Однако оно должно проводиться под контролем гормонов.
Я могу взять это на контроль и в случае необходимости назначу Вам соответствующее профилактическое лечение.

Хочу еще раз отметить, что риск рецидива достаточно мал. Моя личная статистика 2-3%.

[Incognito]

Добрый вечер. Руслан Юрьевич, а вот это уплотнение (жировая площадка) станет в дальнейшем мягкая? как то рассосется? По себе заметил что спустя 1,5 месяца после операции уплотнения стали гораздо меньше и мягче.

Боли при нажатии на соски практически нету. Рубцы есть, уменьшаются, бледнеют. Смущает только то что под одним соском площадка больше чем под другим и соски стали немного отличаться друг от друга после операции.

[cactys]

у меня тоже пока отличаются...тот же вопрос, только у меня прошло 2.5 месяца. За какое время площадка сформируется?

[doctor]

По поводу площадок.
Чтобы избежать проваливания (западения) сосков после удаления гинекомастии есть два варианта:

1. Оставить часть железы. Этот вариант часто описывается в зарубежной литературе. Является легитимной методикой. Это, своего рода, резекция части железы. Не является мастэктомией по определению. Заведомо остается субстрат для рецидива. В случае гормональных отклонений вероятность рецидива высока.
2. Сделать подкладку (площадку) из жировой ткани. Это - моя собственная разработка. Термин "площадка" так же был предложен мной. Речь идет о замещении пустого пространства (кратера) жировой тканью. Используется васкуляризированный жировой лоскут. Грудная железа удаляется полностью и как-бы замещается на жировую ткань. То есть, под ареолой соска воссоздается жировая прослойка, которая должна быть в норме.

При любой методике будут рубцы в области операции.
Сначала они плотные, потом становятся все мягче и мягче.
Процесс обычно занимает до 3 месяцев. Иногда длится дольше.

По поводу рецидива.
Предположим, у кого-то сформировалась гинекомастия за счет гормонального дисбаланса в период полового созревания или в связи с использованием гормональных препаратов. Гинекомастия есть и она больше не растет. Мы делаем анализ на гормоны и видим, что эстрадиол находится на средней норме, а пролактин низкий. В этом случае мы можем не бояться рецидива. В том случае, если пролактин и (или) эстрадиол находится на верхней норме или немного выше нее, вероятность рецидива есть, но она мала. В этом случае я обычно назначаю растительные препараты или минидозы таких препаратов, как достинекс или тамоксифен. Если же пролактин превышает верхнюю норму в 2 раза, важным условием после операции является использование достинекса. Нам нужно прикрыть 2-3 месяца после операции, поскольку развития рецидива полностью зависит от воспаления или отека, что всегда бывает после операции, как проявление травмы.

Еще раз повторюсь, рецидивы встречаются нечасто. По моим личным наблюдениям, частота составляет 1.5-3%.

Пожалуйста, не нужно постоянно думать о рецидиве. Не нужно ежедневно стоять перед зеркалом, осматривая и ощупывая себя. Так зарабатывается паранойя.

[OLiS]

Здравствуйте,Руслан Юрьевич!Подскажите,пожалуй ста,когда нужно бить тревогу по-поводу рецидива после операции?

[doctor]

Здравствуйте.

Когда по данным гормонального обследования отмечается повышение уровня эстрадиола или пролактина.
Местно рецидив может проявляться постепенным появлением уплотнения под соском или сбоку от него, с увеличением параареолярной области и формированием "пухлого" соска.

[OLiS]

Здравствуйте.

Когда по данным гормонального обследования отмечается повышение уровня эстрадиола или пролактина.
Местно рецидив может проявляться постепенным появлением уплотнения под соском или сбоку от него, с увеличением параареолярной области и формированием "пухлого" соска.

Спасибо за ответ.
Перед операцией обследование узи показало наличие жировой ткани без наличия железистой ткани,была сделана липоаспирация.Через 1,5 месяца узи также показало отсутствие железистой ткани.
Прошло 2 месяца после операции,компрессионное бельё снял через месяц,всё было нормально,где-то через 10-12 дней начался процесс описанный Вами- появилось уплотнение и "пухлый" сосок,на сегодня грудь обрела объём 60- 70% от предоперационного состояния.Узнав из Ваших ответов,что может быть гормональное отклонение,сдал анализы на гормоны 2 недели назад.Пролактин 119 мМе/л (реф.значение 53-360),экстрадиол 139 пмоль/л (реф.значение 0-206),тестерон 13,6 пмоль/л(реф.значение 9-32).
Пытаюсь понять,что не так?