Азооспермия. Снижение гормонов после уколов ХГЧ

Добрый день. Прошу помочь в следующем вопросе. Диагноз азооспермия, уже более 9 лет. Первоначально были сданы анализы : ЛГ – 3,8 мМЕ/л (норма 1,24-8,62), ФСГ – 2,65 мМЕ/л (1,27 – 19,26), пролактин – 9,3 мг/л (2,64-13,13), эстрадиол – 141,91 пмоль/л (73,42-194,56), прогестерон – 1,75 нмоль/л (0,32-2,67), тестостерон – 9,26 нмоль/л (6,07-27,08), ДГЭА-С – 8,17мкмоль/л (0,62-7,21), кортизол – 299,8 нмоль/л (185-624), Т3 свободный – 3,25 (1,71-3,71), тиреотропный гормон – 2,29 мкМЕ/мл (0,35-4,94), Т4 свободный – 0,81 нг/дл (0,61-1,37), инсулин- 22,30 мкМЕ/мл (3,0-27), гликированный гемоглобин – 5,5 % (3,5-6,0).
Был сдан ингибин В – 133,8 пг/мл (25,0-325,0), цинк – 14,9 мкмоль/л (11,1-19,5), витамин Д – 13,2 нг/мл(40-60), лептин – 10,71 нг/мл (0,67-11,16), гомоцистеин – 16,2 мкмоль/л (5,0-15,0).
Было сделано УЗИ : предстательная железа (ТАБ) с четким, ровным контуром, размерами 2,9х3,4х3,4 см, объемом 18 см3, паранхима преимущественно однородная, парауретрально гиперэхогенные включения до 2-3 мм с акустической тенью. Семенные пузырьки симметричные, с однородным, анэхогенным содержимым, размеом 1,3х3,8 см.
Правое яичко с четким ровным контуром, размером 4,2 х 2,7 х2,1 см, однородной паранхимой. Придаток не увеличен, до 8 мм. Над яичком определяются вены диаметром до 2 мм без значимого ретроградного кровотока. При ЦДК кровоток распределен равномерно, показатели в пределах нормативных значений.
Левое яичко с четким ровным контуром, размером 4,1 х 2,8 х2,3 см, однородной паранхимой. Придаток не увеличен, до 7 мм. Над яичком определяются вены диаметром до 2 мм без значимого ретроградного кровотока. При ЦДК кровоток распределен равномерно, показатели в пределах нормативных значений.
Кроме того, на узи ставили подозрение на опухоль левой почки, делали КТ с контрастом, обнаружили горбатую левую почку, увеличенную печень с вертикальным размером правой доли печени по среднеключичной линии – 176 мм, паранхима обычной плотности, однородной структуры, внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены, надпочечники не изменены, АЛТ – 74,3 ед/л (0-50), АСТ – 31,6 Ед/л (0-50). Увеличение печени связывают с ожирением (130 кг при росте 175 см). Диагноз азооспермии ставили еще 9 лет назад до увеличения веса .
МРТ головного мозга делал год назад – нашли венозную ангиому.
После сдачи всех анализов врачом андрологом был поставлен диагноз гипогонадотропный гипогонадизм, назначены хорионический гонадотропин человека 1500 ЕД х 2 р/в в неделю, сиафор 1000 мг 2 раза в день, вигантол 10 капель утром с молоком.
После лечения в течение месяца сдал анализы, гормоны значительно уменьшились – тестостерон – 6,81 нмоль/л (6,07-27,1), ЛГ – 0,43 мМЕд/мл (1,24-8,62), ФСГ – 0,46 мМЕд/мл (1,27-19,26).
Прошу помочь, что делать дальше, почему так уменьшились показатели гормонов.

Здравствуйте, Василий.

Дело в том, что терапия гонадотропином не приводит к излечению. Это - стимуляция, и ее эффект актуален во время применения препарата. Иными словами, анализы на тестостерон Вы должны были сдавать на фоне лечения гонадотропином, а не после отмены курса. Кроме того, эта терапия должна продолжаться долгое время до достижения результата - похудания, появления сперматозоидов, например. Обычно этот период занимает не менее 3 месяцев. Терапия не должна отменяться самостоятельно и спонтанно. Исследовать уровни гормонов после отмены не имеет никакого смысла.

Произошло буквально следующее.
Во время использования гонадотропина Вы стимулировали синтез тестостерона, уровень его не посмотрели. Повышение уровня тестостерона неизбежно привело к повышению синтеза эстрадиола (Вы его тоже не посмотрели во время курса), что по принципу обратной отрицательной связи подавило деятельность гипофиза и, как следствие, привело к снижению синтеза ЛГ и ФСГ. За месяц стимуляция сперматогенеза не могла состояться.

Сейчас Вы, как раз, находитесь в состоянии гипогонадотропного гипогонадизма, чего не было на момент лечения.
Нужно ждать, пока показатели восстановятся - это произойдет не так быстро.
Есть вариант продолжить терапию гонадотропином, но я считаю, что это бесперспективно в отношении стимуляции синтеза тестостерона, поскольку при тестостероне 9,26 нмоль/л и ЛГ – 3,8 с ФСГ – 2,65 сперматогенез обязан идти, если это в принципе возможно.
Уровень ингибина В позволяет надеяться на то, что синтез сперматозоидов у Вас идет, хотя его показатель далек от идеала (нормы, которые дает Ваша лаборатория категорически неверные).

Я полагаю, у Вас обструктивная азооспермия - непроходимость семявыносящих путей.

Добрый вечер, доктор. Я, наверное, ввел Вас в заблуждение, гормоны второй раз я сдавал после месяца уколов ХГЧ на второй день после сделанного последнего укола, то есть во время стимуляции. Мой врач говорит сделать перерыв в 2 недели в приеме уколов ХГЧ и продолжать их делать дальше, снижение гормонов он объясняет тем, что весь тестостерон расходуется на похудение, за месяц уколов я похудел на 2 размера, но это одновременно с приемом сиафора, который мне назначил тоже андролог для нормализации инсулина (хотя он у меня укладывался в параметры нормы). Я, так понимаю, продолжать их делать не нужно? А через сколько произойдет восстановление гормонов? И через сколько можно делать биопсию, и делают ли ее в Вашей клинике. И если делают, можно ли заморозить сперматозоиды, если их найдут для дальнейшего использования в процедуре ЭКО. Заранее спасибо

Здравствуйте.

Странная картина. Обычно через 48 часов после однократной инъекции ХГ тестостерон еще находится в пределах своих пиковых значений и к 72 часам после этой инъекции его концентрация падает.
Замечательно, что Вы похудели. В этом аспекте терапия оказалась полезной.
Жаль, что во время последнего контроля Вы не посмотрели эстрадиол. Вполне возможно, его концентрация могла быть высока, что объясняло бы относительное снижение показателя тестостерона.

Я бы не стал сейчас отменять гонадотропин, если у Вас отметились позитивные тенденции по снижению веса.
Как и прежде, я полагаю, что это лечение не приведет к появлению сперматозоидов, но и к ухудшению этой функции оно привести не может.

Если Вас интересует лечение обсруктивной азооспермии, мы можем обеспечить комплексный подход - ревизию с возможной реконструкцией семявыносящих путей, а также микросокопию и заморозку семенной плазмы, содержащей сперматозоиды, включая ткань яичка.

Добрый день, Руслан Юрьевич! Большое спасибо за Ваши консультации. Я собираюсь сделать у Вас операцию, но прежде всего меня интересует получение сперматозоидов при этой биопсии, чтобы сделать ЭКО. Если возможно, хотел бы ее провести в конце февраля-начале марта, в настоящее время, постоянно в разъездах в связи с характером работы. В связи с чем у меня вопрос: в прошлый раз Вы писали о возможности продолжения лечения уколами ХГЧ. Врач у которого я наблюдаюсь (он просто уролог, биопсиями не занимается, потому может не знать специфику), первоначально велел продолжать уколы ХГЧ, но велел сдать анализы перед их продолжением, анализы я сдал (прошел месяц после последнего укола ХГЧ), гормоны следующие: Тестостерон - 6,17 нмоль/л, эстрадиол - 22,7 пг/мл. ЛГ - 3,15 мМЕл/мл, ФСГ - 2,25 мМЕд/мл. В связи с тем, что после уколов ХГЧ гормоны у меня очень снижались, а теперь восстановились мой врач сказал не делать больше уколов и искать врача который сделает биопсию. При этом он сказал, что если ХГЧ не действует - это показывает утрату сперматогенеза, но может на биопсии что-то и найдут. Прошу Вас, скажите это действительно так? Также я читал, что если делать ХГЧ, а потом прекратить их делать, на какое-то время сперматогенез ухудшается, нужно время для его восстановления? На Ваш взгляд, для того чтобы найти что-то на биопсии, нужно ли делать стимуляцию (может какие-либо препараты, не ХГЧ , а другие) или нет? Еще меня пугает мой тестостерон (6,17 нмоль/л). При таком тестостероне можно что-то найти на биопсии? Если не делать стимуляцию, через сколько времени можно делать биопсию (с учетом того что последний укол ХГЧ я делал 10 декабря). Заранее большое спасибо