• Ревизия семявыносящих путей при врожденном отсутствии семявыносящих протоков или их непроходимости.

    Как правило, отсутствие семявыносящих протоков легко диагностируется с помощью пальпации уже на первичном осмотре. Редко на этот счет бывают сомнения, поскольку протоки прощупываются под кожей как плотные трубочки. Их ни чем не спутаешь. Порой мы шутим, сравнивая их с недоваренными макаронами.

    Придатки яичек у таких пациентов увеличены и уплотнены, поскольку они переполнены семенной жидкостью, не имеющей возможности выйти наружу. По сути во время эякуляции у таких мужчин выделяется лишь секрет предстательной железы.

    При ультразвуковом исследовании мы видим увеличенные придатки, отсутствие проксимальных отделов семявыносящих протоков, иногда при трансректальном УЗИ отмечается гипоплазия (недоразвитие) одного или обоих семенных пузырьков. С предстательной железой, как правило, все в порядке.

    Бывает так, что пациенты с отсутствующими семявыносящими протоками очень долго лечатся от бесплодия, ходят по урологам, лечат простатит и несуществующие инфекции, оперируются от варикоцеле и т.п. Понятно, что вылечить это состояние невозможно. Единственном способом помочь таким пациентам является выполнение пункции придатков яичек с целью получения сперматозоидов (при условии, что их синтез сохранен) для одновременного выполнения ICSI (ИКСИ) - переноса сперматозоида в яйцеклетку в программе экстракорпорального оплодотворения.

    Как же узнать, сохранен синтез сперматозоидов или нет? Сперматогенез, его сохранность и интенсивность зависит от следующих факторов:

    1. состояния эпителио-сперматогенного слоя - ткани, продуцирующей сперматозоиды
    2. местной концентрации тестостерона
    3. длительности периода обструкции

    Известно, что после стерилизации у мужчин через несколько лет прекращается сперматогенез. Обычно после 5 лет от стерилизации наступают необратимые изменения ткани яичка и ухудшение или полное прекращение синтеза. Последующая операция по сшиванию семявыносящих протоков может ничего не дать, так как в системе "яичко-придаток" уже будет отсутствовать давление. Давление... это самый важный параметр, который позволяет нам надеяться на успех реконструктивной операции при непроходимости семявыносящих путей. Физиологический смысл и функция придатка яичка заключается не только в созревании сперматозоидов, но и создании давления в самом придатке, как в резервуаре с жидкостью, которое будет толкать ее дальше в систему семявыносящих протоков и семенных пузырьков...

    Но вернемся к агенезии (врожденному отсутствию) семявыносящих протоков.
    С целью диагностики сохранности сперматогенеза пациент должен пройти гормональное обследование. Необходимо оценить уровни тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ингибина В.
    Высокий ФСГ, низкий ингибин, к сожалению, почти точно укажут нам на то, что синтез сперматозоидов прекращен. Обычно так бывает у мужчин после 35 лет с уже долгим сроком обструкции. В этом случае заключительным этапом можно выполнить закрытую чрескожную биопсию яичек, чтобы подтвердить предположение.

    В тех случаях, когда о сохранности сперматогенеза по результатам гормонального обследования судить сложно, целесообразно сделать ревизию яичек и придатков, а также открытую биопсию яичек.

    Делается это с целью визуализации придатков, оценки их состояния и перспективы последующей пункции во время проведения ЭКО-ICSI. Это может быть очень важным, поскольку если придатки характерно выглядят (см. фото) - увеличены в размерах, канальцы их расширены и содержат под давлением семенную плазму (это видно невооруженным глазом), то с с учетом положительных данных биопсии яичек (выработка сперматозоидов сохранена), это может дать гарантию того, что придатки содержат сперматозоиды. Во время ревизии можно также спунктировать придатки тонкой иглой с целью микроскопии их содержимого, но с учетом проведения биопсии это делать не следует, чтобы лишний раз их не травмировать.

    После ревизии пациенту назначают неспецифическую терапию (витаминотерапия, L-карнитин, БАДы) с целью улучшения сперматогенеза.

    Через 3 месяца можно вступать в программу ЭКО и делать закрытую биопсию придатков яичек с целью получения сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки.



    Характерно выглядящий придаток яичка. Канальцы его переполнены семенной плазмой. Они расширены и просвечивают через его капсулу.



    Бывает так, что при осмотре и пальпации придатки яичек кажутся плотными, а данные УЗИ - обнадеживающие. Гормональный анализ в пределах нормы, ингибин снижен. Пациент надеется на удачу и "идет" на операцию.
    На ревизии картина может быть обратная. В силу долгого существования непроходимости придатки постепенно запустевают, давление в них падает, секреция сперматозоидов яичком снижается и полностью прекращается (см. фото).





    Биопсия яичка может окончательно поставить точку в попытках пациента стать отцом или при наличии клеток сперматогенеза в биоптате дать шанс использовать клетки тестикулярной ткани для последующей ICSI.

    К сожалению, шансы на оплодотворение клетками сперматогенеза из яичка ниже, чем сперматозоидами, содержащимися в его придатке.

    Фотографии, которые вы видите, делали мои ассистенты на операциях, которые я выполнял у пациентов с врожденным отсутствием семявыносящих протоков или непроходимостью семявыносящих путей.

    Первая фотография принадлежит моему пациенту, у которого я оперировал варикоцеле слева (микрохирургический венозный анастомоз) и делал ревизию органов мошонки с целью определения состояния придатков и биопсии яичек. Через 3 месяца, когда его жена уже была готова к ЭКО, я делал ему пункцию придатков яичек. Я получил сперматозоиды как из правого, так и из левого яичка, но именно слева они были подвижными. От радости я даже заснял видео со монитора, где видно подвижные сперматозоиды.



    К счастью, беременность удалась с первой попытки, и в настоящий момент жена моего пациента донашивает двойню.
    Комментарии Оставить комментарий

    Для входа нажмите здесь

    На дворе трава, на траве ***** (ответом является пропущенное слово)